Definición
Es un tumor maligno (canceroso) que se origina a partir de tejido nervioso y se presenta en bebés y niños.
Causas, incidencia y factores de riesgo
El neuroblastoma puede presentarse en muchas áreas del cuerpo y se desarrolla a partir de tejidos que forman el sistema nervioso simpático, que es la parte del sistema nervioso que controla funciones del organismo como la frecuencia cardíaca, la presión sanguínea, la digestión y los niveles de ciertas hormonas.
El neuroblastoma tiende a comenzar en el abdomen en los tejidos de la glándula suprarrenal, pero puede aparecer en otras áreas y puede diseminarse con rapidez a los ganglios linfáticos, el hígado, los huesos y la médula ósea.
La causa del tumor se desconoce. El neuroblastoma se diagnostica con mayor frecuencia en los niños antes de los cinco años. Este trastorno afecta aproximadamente a 1 de cada 100.000 niños y es ligeramente más común en los varones.
Síntomas
- Piel pálida
- Círculos oscuros alrededor de los ojos
- Fatiga crónica, cansancio excesivo que dura de semanas a meses
- Diarrea
- Agrandamiento del abdomen (sobre todo si hay diseminación al hígado)
- masa abdominal
- abdomen inflamado
- Dolor o sensibilidad óseos (si el cáncer se disemina a los huesos)
- Dificultad respiratoria (si el cáncer se disemina al tórax)
- Molestia o incomodidad general (malestar general) que dura semanas o meses
- Piel sonrojada, enrojecida
- Sudoración profusa
- Pulso acelerado (taquicardia)
- Movimientos incontrolables del ojo
- Pérdida del movimiento (parálisis) en cadera, piernas o pies (extremidades inferiores)
- Movimiento descoordinado
- Irritabilidad o mal control del temperamento
Nota: los síntomas varían según la localización del tumor.
Signos y exámenes
Los signos varían según la localización del tumor. El examen del abdomen con las manos ( palpación) puede mostrar una masa y el hígado puede estar agrandado si el tumor se ha diseminado hasta dicho órgano. Los tumores de la glándula suprarrenal pueden producir presión sanguínea alta y frecuencia cardíaca rápida.
Los exámenes revelan el tumor original (primario) y las localizaciones de los tumores diseminados:
- Tomografía computarizada
- IRM
- Radiografía del tórax
- Gammagrafía ósea
- Biopsia de la médula ósea
- Pruebas hormonales (niveles de las hormonas como la epinefrina)
- CSC que muestra anemia u otra anomalía
- Catecolaminas en la orina
- Catecolaminas en la sangre
- Gammagrafía con MIBG (metayodobenzilguanidina)
Tratamiento
El tratamiento varía dependiendo de la localización del tumor, del grado de diseminación y la edad del paciente. En ciertos casos, la cirugía sola es suficiente, pero con frecuencia se requiere el uso de otras terapias. Se pueden recomendar medicamentos anticancerosos (quimioterapia) cuando el tumor está muy diseminado e igualmente se puede utilizar la radioterapia.
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
El plan de tratamiento del neuroblastoma basado en el riesgo asigna a todos los pacientes a un grupo de riesgo bajo, intermedio o alto (ver cuadro). En los pacientes sin enfermedad metastásica, se practica la cirugía inicial para establecer el diagnóstico, resecar tanto tumor primario como sea posible, estadificar en forma precisa la enfermedad por medio de muestras de los ganglios linfáticos regionales que no están adheridos al tumor y para obtener una cantidad adecuada de tejido para estudios biológicos.
El tratamiento para pacientes clasificados como de riesgo bajo consiste en cirugía exclusivamente, pero en algunos casos puede ser cirugía combinada con 6 a 12 semanas de quimioterapia. La quimioterapia se reserva para aquellos pacientes sintomáticos, como aquellos con compresión a la médula espinal o en estadio 4S, compromiso respiratorio secundario a la infiltración hepática. La quimioterapia consiste en carboplatino, ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido. La dosis acumulativa de cada fármaco se mantiene baja para minimizar una lesión permanente a causa del régimen quimioterapéutico (COG-P9641).
Los pacientes clasificados como de riesgo intermedio se tratan con cirugía y 12 a 24 semanas del mismo régimen descrito anteriormente COG-3961.
Los pacientes clasificados como de riesgo alto se tratan por lo general con quimioterapia combinada enérgica, que consiste en dosis muy altas de los medicamentos mencionados anteriormente, pero a menudo incluye también ifosfamida y dosis altas de cisplatino. Después de que se obtiene respuesta a la quimioterapia, se obtiene intentar la resección del tumor primario, seguida por quimioterapia mieloablativa, en ocasiones irradiación de todo el organismo y con trasplante de células madre autólogas. Con frecuencia se lleva a cabo radiación del tumor residual y el sitio original de la metástasis antes durante o después de la terapia mieloablativa. Después de la recuperación, los pacientes se tratan con ácido 13–cis–retinoico oral, durante 6 meses. Tanto la terapia mieloablativa como el ácido retinoico mejoran el resultado en pacientes clasificados como de riesgo alto.
La radioterapia se reserva para pacientes con tumor sintomático que amenaza la vida o los órganos afectados, que no responde suficientemente rápido a la quimioterapia, o para pacientes con riesgo intermedio cuyo tumor ha respondido en forma incompleta tanto a la quimioterapia como al intento de resección y presenta también características biológicas desfavorables. Se recomienda con frecuencia la radioterapia en el sitio primario para pacientes de riesgo alto, incluso en casos de resección completa.
Tratamiento en caso de recaída para pacientes de riesgo bajo e intermedio
Como parte del plan de tratamiento del COG, el tratamiento específico en caso de recaída se reserva para pacientes de riesgo bajo e intermedio según lo determinado por la edad del paciente en el momento de la recaída, el estadio y la biología de esta.
La compresión sintomática de la médula ósea debe recibir tratamiento inmediato. La recuperación neurológica es más probable cuanto menor es la gravedad del compromiso y más breve la duración de los síntomas. El resultado neurológico parece ser similar independientemente de si la compresión medular se trata con quimioterapia, radiación o laminectomía. Sin embargo, la laminectomía puede llevar a escoliosis posteriormente y suele necesitarse quimioterapia bien sea que se utilice o no la cirugía o la radiación. El plan de tratamiento del COG para neuroblastomas recomienda quimioterapia urgente para la compresión medular, en pacientes clasificados como de riesgo bajo a intermedio (COG-P9641, COG-A3961). Los niños con riesgo alto de contraer neuroblastoma y en quienes la compresión medular empeora durante el tratamiento médico se pueden beneficiar con una intervención quirúrgica.
Observación sin cirugía de presunto neuroblastoma suprarrenal localizado en niños
Algunos estudios indican que determinados presuntos neuroblastomas detectados en lactantes, mediante tamizaje o ecografía casual, pueden observarse en forma segura, sin obtener un diagnóstico histológico definitivo y sin intervención quirúrgica, con lo cual se evitan las posibles complicaciones de la cirugía en el recién nacido. a experiencia con tumores detectados por medición masiva de los metabolitos urinarios de las catecolaminas en Japón parece ser aplicable a tumores detectados por ecografía prenatal o perinatal en los Estados Unidos. Veintiséis lactantes que padecían presuntamente Evans en estadio I, II, o IVS de acuerdo a las imágenes obtenidas, concentraciones urinarias de VMA o HVA menos de 50 μg/mg de creatinina, sin afectación tumoral de grandes vasos o invasión dentro del canal medular, y un tamaño del tumor de menos de 5 cm se observaron con frecuencia por imaginología. No se obtuvo el diagnóstico de biopsia y tejidos inicialmente. El tumor aumentó de tamaño aproximadamente en una tercera parte de los lactantes y se resecó sin ningún aumento aparente de estadio. Todos tenían características biológicas favorables. En dos terceras partes de los lactantes, después de 6 a 73 meses de observación, no se efectuó cirugía, los valores de VMA y HVA se habían normalizado y en varios casos los tumores se habían vuelto indetectables con técnicas de imaginología. a COG está investigando actualmente la observación sistemática sin cirugía para lactantes con presunto neuroblastoma suprarrenal pequeño de Evans en estadio I, detectado por ecografía prenatal o perinatal.
Tratamiento del neuroblastoma de riesgo bajo
Los pacientes con neuroblastoma de riesgo bajo tienen una tasa de curación mayor de 90%. os siguientes tumores se clasifican de riesgo bajo (consultar el cuadro más arriba):
- Tumores estadio 1 según el INSS en pacientes de cualquier edad. El estadio 1 se define como resección total.
- Tumores estadios 2A y 2B según el INSS en niños.
- Tumores estadios 2A y 2B según el INSS en niños mayores de 1 año de edad y en quienes el tumor revela clasificación de Shimada favorable o ninguna amplificación de MYCN.
- Tumores estadio 4S según el INSS en niños menores de 1 año de edad con todas las características biológicas favorables (es decir, MYCN no amplificado, clasificación de Shimada favorable y ADN hiperdiploideo).
Los neuroblastomas de riesgo bajo se tratan generalmente con resección quirúrgica y observación, u observación sola (COG-9641).
Los tumores de riesgo bajo en estadio 2 se tratan con quimioterapia exclusivamente si se resecó menos de 50% del tumor. En los demás pacientes de riesgo bajo, se recomienda la quimioterapia solo para síntomas que amenazan la vida o los órganos, los cuales no pueden aliviarse por medio de la resección quirúrgica segura de la masa. Dichos síntomas incluyen la disnea, la isquemia renal o vesical, la compresión de la médula espinal, la obstrucción gastrointestinal o genitourinaria y la coagulopatía (COG-9641). La quimioterapia se administra durante 6 a 24 semanas y consta de dosis moderadas de carboplatino, ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido. Las dosis acumulativas de cada fármaco se mantienen bajas para minimizar una lesión permanente causada por el régimen quimioterapéutico (COG-9641). La radioterapia se reserva para pacientes con tumores sintomáticos que amenazan la vida o el órgano afectado y que no responden rápidamente a la quimioterapia.
Hay estudios que indican que presuntos neuroblastomas específicos detectados en lactantes por medio de imaginología pueden observarse en forma segura sin intervención quirúrgica y sin diagnóstico patológico. El COG está investigando la observación sistemática sin cirugía de diagnóstico para lactantes específicos con presunto neuroblastoma suprarrenal estadio 1 según el INSS, detectado por ecografía prenatal o perinatal (COG-ANBL00P2).
El tratamiento de niños con enfermedad en estadio 4S de riesgo bajo depende de la presentación clínica. Los niños clínicamente estables con este patrón especial de neuroblastoma pueden no requerir tratamiento. El surgimiento de complicaciones, como el compromiso funcional debido a una hepatomegalia masiva, es una indicación que se debe intervenir, especialmente en lactantes menores de 2 a 3 meses de edad. En un estudio de 80 lactantes con enfermedad en estadio 4S, aquellos que eran asintomáticos tuvieron una tasa de supervivencia de 100% con apoyo terapéutico solamente y la tasa para pacientes con síntomas fue del orden de 81% cuando recibieron quimioterapia en bajas dosis. La resección del tumor primario no se asocia con un resultados mejorados.
El plan de tratamiento para los neuroblastomas del COG define también el tratamiento para la evolución o la recidiva del neuroblastoma de riesgo bajo. El tratamiento depende de las características de la evolución o la recidiva. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Neuroblastoma recidivante.)
Tratamiento del neuroblastoma de riesgo intermedio
Los pacientes con neuroblastomas de riesgo intermedio generalmente tienen una tasa de curación de 70% a 90%. Los pacientes a continuación se clasifican con riesgo intermedio (consultar el cuadro más arriba):
- Tumores estadio 3 según el INSS en lactantes menores de un año de edad y en quienes el tumor no presenta amplificación del gen de MYCN.
- Tumores en estadio 3 según el INSS en niños de 1 año de edad o más y en quienes el tumor no presenta amplificación del gen de MYCN y tiene clasificación Shimada favorable.
- Tumores estadio 4 según el INSS en lactantes menores de 18 meses y en quienes el tumor no presenta amplificación del gen de MYCN.
- Tumores estadio 4S según el INSS en lactantes menores de 1 año de edad y en quienes el tumor no presenta amplificación del gen de MYCN y tiene clasificación de Shimada desfavorable o es aproximadamente diploide en el número de cromosomas, o ambos.
La variación en los resultados es considerable y, en consecuencia, en el tratamiento para niños con la enfermedad en el estadio 3 (tumor que involucra ambos lados de la línea media, bien sea por invasión del tejido normal, o por metástasis a los ganglios linfáticos). Los niños menores de 1 año de edad tienen una tasa de curación mayor de 80% de curación, mientras que los niños mayores tienen un promedio de curación de 50% a 70% con el tratamiento corriente, relativamente enérgico. En un estudio, se observó que aquellos con características biológicas favorables en comparación con características desfavorables (como la clasificación de Shimada y amplificación del gen de MYCN) tuvieron tasas de supervivencia sin enfermedad, de casi 100% y 50%, respectivamente. En casos en que se sospecha que el neuroblastoma abdominal se ha extendido a los riñones, no se debe efectuar una nefrectomía antes de la administración de quimioterapia.
Los pacientes clasificados como riesgo intermedio con tumores de estadio 3 con clasificación de Shimada favorable o desfavorable se tratan con 12 semanas y 24 semanas de quimioterapia, respectivamente. En pacientes clasificados con riesgo intermedio y biología favorable, la radioterapia se reserva para aquellos con tumores sintomáticos que amenazan la vida o el órgano afectado y no responden suficientemente rápido a la quimioterapia. En pacientes clasificados con riesgo intermedio con características biológicas desfavorables, la radioterapia se administra solo si el tumor viable residual persiste después de 24 semanas de quimioterapia y segunda cirugía.
La supervivencia de pacientes con enfermedad en estadio 4 según el INSS depende en gran medida de la edad. Los niños menores de un año en el momento del diagnóstico tienen una buena probabilidad de supervivencia a largo plazo (es decir, tasa de supervivencia sin enfermedad a cinco años de 50%–80%) con un resultado que depende especialmente de la ploidía celular del tumor (como la hiperploidía tiene buen pronóstico, mientras que la diploidia predice un fracaso temprano del tratamiento).
Los lactantes menores de 18 meses en el momento del diagnóstico, con neuroblastomas estadio 4 según el INSS sin amplificación del gen de MYCN se clasifican como de riesgo intermedio. Estos lactantes se tratan con 12 semanas de quimioterapia si el tumor tiene clasificación de Shimada favorable e hiperdiploidía y de lo contrario, estos lactantes se tratan con 24 semanas de quimioterapia.
Los lactantes menores de un año de edad en el momento del diagnóstico, con neuroblastoma estadio 4S según el INSS sin amplificación del gen de MYCN, pero con clasificación de Shimada desfavorable, ADN diploide o ambos, se clasifican con riesgo intermedio. Estos lactantes se tratan con 24 semanas de quimioterapia.
La quimioterapia para pacientes con riesgo intermedio comprende dosis moderadas de carboplatino, ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido administradas durante 12 a 24 semanas. La dosis acumulada de cada fármaco se mantiene baja para reducir a un mínimo la lesión permanente a partir del régimen de quimioterapia (COG-A3961).
El plan de tratamiento para los neuroblastomas del COG define también el tratamiento para la evolución o la recidiva del neuroblastoma de riesgo intermedio. El tratamiento mencionado depende de las características de la evolución o la recidiva. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Neuroblastoma recidivante.)
Tratamiento del neuroblastoma de riesgo alto
Los siguientes pacientes se consideran con neuroblastoma de riesgo alto (consultar el cuadro más arriba):
- Tumores estadio 2A/2B según el INSS en niños mayores de 1 año de edad y en quienes el tumor tiene clasificación de Shimada desfavorable y amplificación del gen de MYCN.
- Tumores estadio 3 según el INSS en lactantes menores de 1 año de edad y en quienes el tumor demuestra amplificación del gen de MYCN.
- Tumores estadio 3 según el INSS en niños mayores de 1 año de edad y en quienes el tumor demuestra amplificación del gen de MYCN o histología de Shimada desfavorable.
- Tumores estadio 4 según el INSS en lactantes menores de 18 meses en el momento del diagnóstico y en quienes el tumor demuestra amplificación del gen de MYCN.
- Tumores estadio 4 según el INSS en niños mayores de 18 meses con o sin amplificación del gen MYCN.
- Tumores estadio 4S según el INSS en lactantes menores de 1 año de edad en el momento del diagnóstico y en quienes el tumor muestra amplificación del gen de MYCN.
Para los niños con neuroblastoma de riesgo alto, la supervivencia a largo plazo oscila entre 10% y 40%. Los niños con neuroblastoma de riesgo alto tratado intensivamente pueden padecer de recaídas tardías, algunos más de cinco años después de haber terminado el tratamiento. Se efectuó un estudio aleatorio para comparar la terapia de dosis alta con trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) autólogo purgada con tres ciclos de quimioterapia de consolidación intensiva. La supervivencia sin enfermedad (SSE) a tres años fue significativamente mejor en el grupo que recibió TCMH (34%) en comparación con el grupo al que se administró quimioterapia de consolidación (18%). La superioridad de la quimioterapia ablativa sobre el tratamiento de mantenimiento, se confirmó en otro estudio. Además, los pacientes en este estudio se asignaron subsiguientemente en forma aleatoria para interrumpir el tratamiento o recibir ácido 13–cis–retinoico durante seis meses. Los pacientes que recibieron ácido 13–cis–retinoico tuvieron una mejor SSE a los tres años, en comparación con los pacientes que no recibieron tratamiento de mantenimiento. Esto ocurrió en todos los subgrupos de pacientes. De acuerdo con estos resultados, estudios clínicos futuros se basarán en el TCMH y ácido 13–cis–retinoico en el caso de pacientes de riesgo alto.
No se ha demostrado claramente el beneficio presunto de métodos quirúrgicos intensivos en pacientes de riesgo alto con enfermedad metastásica para lograr la resección completa del tumor, bien sea en el momento del diagnóstico o después de la quimioterapia. Varios estudios han informado que la resección completa del tumor primario en el momento del diagnóstico mejora la supervivencia; sin embargo, el resultado en estos pacientes puede depender más de la biología del tumor, la cual puede determinar por sí misma la resectabilidad, que de la extensión de la resección quirúrgica. Se recomienda el uso de la radioterapia para consolidar el control local luego del resecado quirúrgico.
Los pacientes clasificados como de riesgo alto deben tratarse con un régimen intensivo de quimioterapia combinada, que consiste en dosis muy altas de medicamentos. Los fármacos que incluyen ifosfamida, cisplatino, carboplatino, vincristina, doxorubicina y etopósido. Después de obtener respuesta a la quimioterapia, se debe intentar la resección del tumor primario, seguida por quimioterapia mieloablativa y rescate de células madre (como el trasplante de médula ósea o de células madre periféricas en sangre). Se encuentra en estudio el uso de células madre purgadas. Se debe llevar administrar radiación al sitio del tumor primario independientemente de si se obtuvo una escisión completa. La radiación de los sitios con metástasis se determina caso por caso, aunque la metástasis del cráneo justifica una evaluación y tratamiento más intensivo. Después de la recuperación, se administra ácido 13–cis–retinoico en forma oral durante seis meses. Tanto el tratamiento mieloablativo como el ácido retinoico posteriormente a la quimioterapia mejoran los resultados en pacientes clasificados como de riesgo alto.[5]
Los siguientes son muestras de ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.
- Tratamiento con anticuerpo monoclonal con el factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF, por sus siglas en inglés) o sin este, después de la quimioterapia (COG-ANBL0032).
- Mieloablación y trasplante de células madre en tándem.
- Inclusión de dosis mieloablativas de MIBG marcada con I–131 antes del trasplante de células madre.
- Uso de topotecán y ciclofosfamida en la quimioterapia de inducción inicial (COG-ANBL02P1).
El pronóstico y tratamiento del neuroblastoma recidivante o evolutivo depende de muchos factores, incluidos el estadio inicial, las características biológicas del tumor en el momento de la recaída, el sitio y extensión de la recidiva o evolución, tratamiento previo, y las consideraciones individuales del paciente. En determinados pacientes, originalmente diagnosticados con enfermedad baja o intermedia, la recidiva se puede tratar exitosamente con intervención limitada. Cuando el neuroblastoma reaparece en un niño originalmente diagnosticado con enfermedad de riesgo alto y se presenta en forma generalizada, el pronóstico es generalmente desfavorable a pesar de la administración de tratamiento enérgico adicional. La combinación de ciclofosfamida más topotecán ha sido activa en pacientes con enfermedad recidivante o que no reacciona al tratamiento y que no han recibido topotecán previamente. La terapia 131-I-metaiodobenzilguanidina (MIBG I-131) también es activa en pacientes con neuroblastoma recidivante o resistente. Los ensayos clínicos resultan apropiados y deben tomarse en cuenta. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
La complicación del sistema nervioso central (SNC), aunque rara, se puede presentar en un 5% a 10% de los pacientes con neuroblastoma recidivante, al contrario de lo que ocurre en la presentación inicial. Puede haber compresión interna del cerebro a causa de metástasis craneales; en contadas ocasiones pueden ocurrir metástasis a las meninges y metástasis intracraneales aisladas. El reconocimiento temprano de las complicaciones del SNC y su tratamiento oportuno pueden reducir los trastornos neurológicos.[6,7]
Plan de tratamiento del Children’s Oncology Group
En América del Norte, el Children’s Oncology Group (COG) está investigando un plan de tratamiento del neuroblastoma basado en el riesgo, que asigna a todos los pacientes a grupos de bajo, intermedio o riesgo alto, dependiendo de la edad, del International Neuroblastoma Staging System (INSS) y de la biología tumoral (es decir, la amplificación del gen MYCN, clasificación de Shimada y ploidía ADN). El tratamiento de la enfermedad recidivante está determinado por el grupo de riesgo en el momento del diagnóstico (ver el cuadro de la sección Información sobre los estadios de este sumario), así como la edad del paciente y la biología del tumor en el momento de la recaída. Si el tumor no está disponible para estudios biológicos en el momento de la recaída, se utiliza la biología del tumor en el momento del diagnóstico para ayudar a determinar el tratamiento.
Neuroblastoma recidivante en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo bajo
(Las categorías de riesgo se definen en el cuadro de la sección de Información sobre los estadios de este sumario.)
La recidiva local regional se debe extirpar de ser esto posible:
- Quienes tienen biología favorable y recidiva local más de tres meses después de completar el tratamiento planificado se mantienen en observación si la resección de la recidiva es total o casi total (≥90% del resecado). Mientras que aquellos con biología favorable y una resección que no alcanza a ser casi total, se tratan con 12 semanas de quimioterapia.
- Los lactantes menores de un año en el momento de la recidiva local o regional, cuyos tumores tienen propiedades biológicas desfavorables, se mantienen en observación si la resección es total o casi total. Si la resección no alcanza a ser casi total, estos mismos lactantes se tratan con 24 semanas de quimioterapia, dependiendo de la respuesta.
La quimioterapia consiste en dosis moderadas de carboplatino, ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido. La dosis acumulativa de cada fármaco se mantiene baja para minimizar la lesión permanente causada por el régimen quimioterapéutico (COG-P9641). Los niños mayores con recidiva local, bien sea con clasificación de Shimada desfavorable o amplificación del gen MYCN tienen un pronóstico desfavorable y se deberían tratar con una combinación de quimioterapia que consiste en dosis muy altas de los medicamentos mencionados anteriormente, e incluyendo a menudo ifosfamida y dosis altas de cisplatino. Tanto la terapia mieloablativa como el ácido retinoico después de la quimioterapia puede mejorar el resultado en pacientes recién diagnosticados con riesgo alto y con un pronóstico desfavorable.[9] Estas modalidades se emplean generalmente en el tratamiento de pacientes con recidiva que auguran un pronóstico precario.
El neuroblastoma recidivante o evolutivo en un lactante clasificado inicialmente como de riesgo bajo (ver el cuadro más arriba) y menor de un año de edad en el momento de la recaída, sea que el paciente tiene INSS estadio 1, 2 o 4S en el momento del diagnóstico, se debe tratar de acuerdo a la biología del tumor:
- Si la biología es completamente favorable, la metástasis está dentro del patrón 4S y la recaída o evolución sucede antes de tres meses del diagnóstico, el paciente se observa sistemáticamente.
- Si la evolución o recaída metastásica con biología completamente favorable ocurre más de tres meses después del diagnóstico, o no está dentro del patrón 4S, entonces el tumor primario se reseca de ser posible y se administran quimioterapia durante 12 a 24 semanas.
- Si el tumor en el lactante con recidiva metastásica o evolución tiene una clasificación Shimada desfavorable o es diploide, el tumor primario se extirpa de ser posible y se aplica quimioterapia por 24 semanas.
La quimioterapia consiste en dosis moderadas de carboplatino, ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido. La dosis acumulativa de cada fármaco se mantiene baja para minimizar la lesión permanente a causa del régimen quimioterapéutico (COG-P9641).
Todo niño clasificado inicialmente como de riesgo bajo y que tenga más de un año de edad en el momento de la recaída o evolución de la enfermedad, tiene un pronóstico desfavorable y debe ser tratado con un régimen intensivo de quimioterapia de combinación, que consiste en dosis muy altas de los medicamentos enumerados anteriormente, e incluyendo a menudo ifosfamida y dosis altas de cisplatino. Tanto la terapia mieloablativa como el ácido retinoico después de la quimioterapia pueden mejorar el resultado de pacientes recién diagnosticados con un pronóstico desfavorable. Estas modalidades se emplean generalmente en el tratamiento de pacientes con recidiva que auguran un pronóstico precario.
Neuroblastoma recidivante en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo intermedio
(Las categorías de riesgo se definen en el cuadro de la sección Información sobre los estadios de este sumario.)
La recidiva local o regional del neuroblastoma con biología favorable, que ocurre más de tres meses después de haber terminado las 12 semanas de quimioterapia, se trata quirúrgicamente. Si la resección no alcanza a ser casi total, entonces se administran 12 semanas adicionales de quimioterapia. La quimioterapia consiste en dosis moderadas de carboplatino, ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido. La dosis acumulativa de cada fármaco se mantiene baja para minimizar la lesión permanente causada por el régimen quimioterapéutico (COG-A3961).
Si la recidiva es metastásica o se presenta mientras el paciente está en quimioterapia o antes de tres meses de haber completado la quimioterapia y tiene propiedades biológicas desfavorables, el pronóstico es malo y el paciente se debe tratar con un régimen intensivo de quimioterapia de combinación, consiste en dosis muy elevadas de los medicamentos antes mencionados, e incluyendo a menudo ifosfamida y dosis altas de cisplatino. Tanto la terapia mieloablativa como el ácido retinoico después de la quimioterapia pueden mejorar el resultado de pacientes recién diagnosticados con un pronóstico desfavorable.[9] Estas modalidades se emplean generalmente en el tratamiento de pacientes con recidiva que auguran un pronóstico precario.
Neuroblastoma recidivante en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo alto
(Las categorías de riesgo se definen en el cuadro de la sección Información sobre los estadios de este sumario.)
Cualquier recaída en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo alto tiene un pronóstico desfavorable. Si el tumor recidivó a pesar de la administración de altas dosis de quimioterapia de combinación en forma intensiva, a menudo junto con terapia mieloablativa y rescate con células madre. Los ensayos clínicos de fase I o II son apropiados en este caso y se deberán tener en cuenta. La combinación de ciclofosfamida y topotecán, con etopósido o sin este, se ha utilizado para la enfermedad recidivante.
Los siguientes son muestras de ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.
- Tratamiento con anticuerpo monoclonal con el factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF, por sus siglas en inglés) o sin este después de la quimioterapia.
- Radioterapia dirigida a regiones específicas con I-131–metaiodobenzilguanidina (MIBG I-131).
- Mieloablación y trasplante de células madre en tándem.
- Inclusión de dosis mieloablativas de MIBG marcada con I–131 antes del trasplante de células madre (NANT-99-01).
2008
Grupos de apoyo
El estrés causado por la enfermedad se puede aliviar al participar en un grupo de apoyo, en el que los integrantes comparten experiencias y problemas en común. Ver grupos de apoyo para el cáncer.
Pronóstico
Los resultados esperados varían. En los niños muy pequeños con neuroblastoma, el tumor puede resolverse de manera espontánea, sin tratamiento o los tejidos del tumor pueden madurar y desarrollarse para formar un ganglioneuroma benigno, que puede extirparse quirúrgicamente. En otros casos, el tumor se disemina con rapidez.
La respuesta al tratamiento es variable, aunque tiende a ser bastante exitosa si el tratamiento se inicia antes de la diseminación del tumor; de lo contrario, si se ha diseminado a otras áreas, el neuroblastoma es mucho más difícil de curar.
Complicaciones
- Diseminación (metástasis) del tumor
- Daño o pérdida de la función del órgano u órganos involucrados
- insuficiencia renal
- insuficiencia hepática
- pérdida de las células sanguíneas producidas por la médula ósea
- disminución de la resistencia a infecciones
- otras insuficiencias de sistemas de órganos
Situaciones que requieren asistencia médica
Se debe buscar asistencia médica si hay síntomas que puedan indicar la presencia de un neuroblastoma. El diagnóstico y tratamiento tempranos mejoran las probabilidades de un buen resultado.
REFERENCIAS
MEDLINE. Enciclopedia Médica. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/encyclopedia.html 2006
Instituto nacional del Cancer http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/neuroblastoma 2008
2008
